___________________派出所：
兹证明___________(申请人)，性别：_________________男(女)，年龄__________岁，身份证号___________________，是我村村民_________户主)身份证号：_________________(___________________)，的子(女)。因为_____________原因在_____年_____月_____日迁出我村，现因_______________原因需要进行户口迁回，经我村村委会协商一致同意，将其________(申请人)的户口迁入我村村民_______(户主)处落户。家庭住址：_________________(户主户口本上的地址)
特此证明
____________村村委会(盖章签字)
________年____月_____日
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