申请人：_________________
申请撤销事项：_________________
事实和理由：_________________
证据：_________________
此致
_________中级人民
申请人：_________________
_____年_____月_____日
附：1.本申请书副本____份;
2.__________仲裁委员会裁决书份;
3.证据____件。
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